PRIMÄRVÅRDENs    DILEMMA

 

Professor i medicin, Johan Frostegård skrev  en artikel under Debatt/Sjukvården Svenska Dagbladet 2019-05-24, hans erfarenheter och kunskaper inom den svenska sjukvården  är ovärderliga,  eftersom han arbetar  som läkare och har grundliga erfarenheter om hur den svenska sjukvården egentligen mår.

Jag har fått löfte av professor Frostegård att här, på min hemsida publicera hans debatt artikel. 

 

       ”Överge satsningarna på primärvården"

Patienterna far illa samtidigt som väntetiderna i primärvården är långa. Öppna upp akutmottagningarna och låt patienterna komma till sjukhusen igen, skriver Johan Frostegård, professor i medicin.

Tänk om helt i sjukvården och låt patienter komma till akutmottagningarna. Ett triagesystem ser till att de sjukaste får vård direkt, skriver debattören. Sjukvården dras med stora problem. De viktigaste är att de sämst ställda, de sjukaste får hjälp och vård. 

 

 Problemen eskalerar, byråkratin ökar kontinuerligt; att ekonomismen eskalerar med alltmer märkliga styrsystem baserade på en ensidig och ofta missriktad nationalekonomi och att läkarprofessionen devalverats och att läkaretiken blir allt mindre central. 

Åldringar ligger i timmar eller dygn på akutmottagningarna till akutsjukhusen, där antalet sängplatser minskats på ett oansvarigt sätt. Psykiatrin går på knäna, med långa väntetider, och köerna till cancervården är i många fall alldeles för långa. Väntetiderna och svårtillgängligheten i primärvården är ett annat exempel. 

En kolossal byråkrati kännetecknar både sjukvård och läkararbete i dag, där möten med patienter upptar allt mindre av tiden, och omfattande dokumentation och blankettraseri präglar i stället vardagen och det lär nu finnas fler byråkrater än läkare i sjukvården. Kring läkare–patient-mötet som är kärnan i sjukvården, har en väldig överbyggnad konstruerats där många vill vara med och tjäna pengar och försörja sig. Inte undra på att mången läkare väljer att krypa ut från det lilla utrymmet under överbyggnaden och i stället blir hyrläkare eller något annat. Vad sysslar överbyggnaden med? Till viss del planering, likt sovjetisk planekonomi planeras det storligen och resultatet är planekonomiskt, med köer som en självklar konsekvens. Man har planerat för ökad primärvård i snart ett halvt sekel, det har skrivit otaliga utredningar och man tänker sig att bara patienter hade vett att gå dit och läkare vett att arbeta där, så löser sig problemen. Men varken patienter eller läkare är så pigga på detta. 

Att många läkare, inte minst kvinnliga, sjukskrivs för utbrändhet, väljer att bli hyrläkare eller helt enkelt slutar eller åtminstone minskar sin läkarverksamhet, gör inte saken bättre och problemen finns förstås även hos annan vårdpersonal, som sjuksköterskor med flera. Till detta kommer hotande pensionsunderskott och allt större sociala problem, som även tippar över i sjukvårdsproblem och detta förstärks förstås av att befolkningen blir allt äldre. 

 

Ekonomiska teorier har på senare år stormat in i sjukvården, och man har simulerat marknad, när sådan inte fanns, och infört olika former av new public management där man låtsas ha marknadsekonomi, man lajvar en sådan. En vidareutveckling är värdebaserad vård, som har diagnosen som ett slags industriprodukt i centrum. Syftet med detta tycks vara att någon ska kunna tjäna mycket pengar på sjukvård! Ett industriellt processtänkande införs i en verksamhet som varit professionsstyrd, och där både läkaretik, yrkesstolthet och pliktkänsla varit något centralt. 

Samtidigt pågår en mycket snabb utveckling inom medicin och sjukvård i allmänhet. Digital medicin kommer kombinerat med allehanda appar som hjälper läkaren att ställa diagnos, ökar explosionsartat, behöver regleras, men är i grunden mycket positiv och går inte att stoppa om någon skulle vilja det. Nya mediciner introduceras, som är dyra, och som innebär förbättringar, till exempel inom cancervård och inom reumatologi. Medicinsk information finns tillgänglig på ett helt annat sätt än tidigare, på gott och ont: somligt som finns på nätet är förstås kvacksalveri. 

Jag tror man måste tänka om helt i sjukvården, för att dels tackla de nuvarande problemen, dels hantera den väldiga utvecklingen. 

Ett förslag är att man överger primärvårdssatsningarna som pågått i uppemot 50 år, där idén varit att få bort patienterna från sjukhusen. Nu har vi mycket mindre antal sjuksängar än liknande länder, och patienterna far illa samtidigt som väntetiderna i primärvården är långa. Jag tror man behöver låta patienterna komma till sjukhusen igen, öppna upp akutmottagningarna, med många läkare som med fördel kan få betalt per patient, vilket kombineras med ett triagesystem så att de sjukaste får vård direkt. 

De stora undervisningssjukhusen borde få en stärkt ställning, förstatligas eller kanske också kunna drivas som stiftelser, och där bör man helt överge new public management, som misslyckats. Återinför professionsstyrning, med motsvarande ansvar, sätt kunskaperna i centrum. Vård av de svårast sjuka har aldrig varit en bra affärsíde och kommer inte att bli det heller, utom kortsiktigt. Evolutionärt har vi med oss i bagaget att ta hand om de sjuka, vilket är dokumenterat även hos neanderthalare, och hos våra fäder som inte tillhörde släktet homo sapiens. Läkaretiken kan stärkas genom någon form av läkared återinförs.

Öppenvården i allmänhet lämpar sig i motsats till slutenvård mycket bra för en vanlig marknad. Patienterna har i allmänhet en god förmåga att bedöma sin läkare, och öppenvård bör i typiska fall bedrivas av läkargrupper, inte stora vårdkedjor. Förmodligen bör man ha mycket mer inslag av att betala mer själv för vården, med högkostnadsskydd förstås, för att de sämst ställda ekonomiskt inte ska hamna i bakvatten: genom att avbyråkratisera sjukvården kan stora resurser frigöras. Läkare i Sverige träffar väldigt få patienter, och detta skulle snabbt ändras med det nya systemet. I typiska fall skulle läkare fungera som hyrläkare med med kontinuitet. Mottagningsverksamhet knuten till specialistvård kan med fördel bedrivas enskild med specialisterna.

En sådan öppenvård skulle på ett marknadsmässigt och flexibelt sätt kunna expandera den digitala vården.

En kombination av mindre marknad (i sjukhusvården) där denna inte passar och mer marknad (i öppenvården) där marknadsekonomiska lösningar använts sedan urminnes tider, en rejält minskad byråkrati, och en flexibilitet skulle kunna avsevärt förbättra sjukvården för den framtid samt frigöra resurser för att även göra sjukvården mer jämlik i dag." Slut citat.

Dr Johan Frostegård är professor i Medicin, Karolinska Institutet, överläkare, fil kand i ekonomisk historia, aktuell med romanen "Det nya sjukhuset". Lava Förlag.